Molekulare Diagnostik zur adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms – Pro und Kontra

Die Überlebenswahrscheinlichkeit ist beim Kolonkarzinom abhängig vom Krankheitsstadium sowie von Risikofaktoren. Entsprechend der noch gültigen, seit Jahren allerdings unveränderten Leitlinien-Empfehlungen kann im Stadium II ohne Risikofaktoren auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet oder gegebenenfalls mit 5-FU behandelt werden. Im Stadium II mit Risikofaktoren wie auch im Stadium III bei Patienten, die älter als 70 Jahre sind, ist ebenfalls eine Behandlung mit 5-FU vorgesehen, im Stadium III wird ansonsten zu 5-FU plus Oxaliplatin geraten. Es gibt dabei bislang keine Empfehlung, molekulare Faktoren zur Therapieentscheidung hinzuzuziehen.

Argumente Pro
Die Angaben in den Leitlinien sind nach Ansicht von Professor Dr. Anke Reinacher-Schick zu überdenken, da es inzwischen aus Studien gute Belege dafür gibt, dass molekulare Faktoren Hinweise auf die Prognose des Patienten geben. Dies gilt vor allem für den MSI/MSS-Status, mit Einschränkung auch für den Nachweis einer BRAF- oder einer KRAS-Mutation.
Der Einsatz von bestimmten Prognosesignaturen ergab nach Angaben der Onkologin in 45 Prozent der Fälle eine Änderung der Therapieentscheidung. Dabei wurden die Empfehlungen für eine Chemotherapie bei Patienten im Stadium II um 22 Prozent reduziert. Dadurch konnten den Patienten Nebenwirkungen erspart werden, was mit einer deutlichen Kosteneinsparung einherging.
Im Rahmen des eigenen Projektes COLOPREDICT Plus soll deshalb, so Reinacher-Schick, nunmehr eine Prognosesignatur für Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium II basierend auf 44 molekularen Markern erarbeitet werden. Die Medizinerin hob dabei hervor, dass eine adäquate Kommunikation mit dem Patienten, dem die Bedeutung der molekularen Marker gut verständlich erläutert werden muss, unerlässlich ist. In aller Regel werden die Patienten dabei die adjuvante Therapie wählen, auch wenn der Prognosevorteil mit drei bis vier Prozent auf den ersten Blick gering erscheinen mag, betonte die Medizinerin.

Argumente Kontra
Die Gegenposition vertrat beim DKK in Berlin Professor Dr. Michael Geißler aus Esslingen. Er hob hervor, dass es sich bei den angeführten Ergebnissen lediglich um retrospektive Daten handelt. Wie Geißler darlegte, gibt es bislang keinen stichhaltigen Grund, von den S3-Leitlinienempfehlungen im Stadium III abzuweichen.
Bewegung ist in die Diskussion um das Vorgehen im Stadium II gekommen, wie der Mediziner einräumte. Allerdings ist aus seiner Sicht zu bedenken, dass 80 bis 90 Prozent der Patienten im Stadium II low-risk durch die Operation geheilt werden, sodass keinesfalls eine Muss-Entscheidung, sondern bestenfalls eine Kann-Entscheidung in puncto adjuvante Chemotherapie abgeleitet werden kann. Zu bedenken ist nach seinen Worten zudem, dass die Number-Needed-to-Treat (NNT) mit mehr als 30 vergleichsweise hoch ist. Der Überlebensvorteil einer 5-FU-haltigen adjuvanten Chemotherapie liegt bei drei bis vier Prozent: „Auch wenn der Unterschied signifikant ist, müssen wir uns fragen, ob der p-Wert der heilige Gral ist“, betonte Geißler in Berlin. Patienten im Stadium II ohne Risikofaktoren sollten nach Ansicht des Mediziners über diesen geringen Benefit aufgeklärt werden, zumal die Subgruppe der über 70 Jahre alten Patienten in der QUASAR-Studie keinen Benefit beim Gesamtüberleben hatte. Nur wenn ein Patient unbedingt eine adjuvante Chemotherapie erhalten möchte, machen laut Geißler molekulare Marker einigermaßen Sinn. Und nur bei MSS, eventuell in Verbindung mit KRAS/BRAF-Mutationen, ist nach seinen Angaben eine adjuvante Chemotherapie sinnvoll. Bei Nachweis einer MSI sollte aufgrund der exzellenten Prognose keine Empfehlung zur adjuvanten Chemotherapie gegeben werden.
Bei Hochrisikopatienten und insbesondere solchen mit T4-Tumoren sollte aus Sicht des Mediziners nach derzeitiger Einschätzung hingegen eine adjuvante Chemotherapie erwogen werden.
Allerdings ist denkbar, so Geißler abschließend, dass sich diese Bewertung künftig ändern wird, wenn weitere und stichhaltigere prospektive Daten für das Hinzuziehen molekularer Marker bei der Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Therapie beim Kolonkarzinom in den Stadien II und III vorliegen sollten.