Ungeklärte Finanzierungsfragen im Gesundheitssystem

Wie misst man Qualität und was kostet sie?
Fragen zur Finanzierung von Leistungen im Gesundheitssystem sind unbequem, oftmals schwierig zu beantworten und wenig beliebt. Beim Deutschen Krebskongress in Berlin wurden einzelne Aspekte diskutiert, wie etwa der Stellenabbau im Krankenhaus – insbesondere im Bereich der Pflege - bei zugleich zunehmenden Leistungsanforderungen oder die Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte wie auch des Pflegepersonals, die mit nicht unerheblichen Kosten verbunden ist.
Allgemein gefordert ist eine hohe Qualität der Leistungen im Gesundheitssystem,  so Professor Dr. Michael Lux, Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. Dabei aber kann es problematisch sein, Qualität zu messen; außerdem muss hinterfragt werden, was Qualität kostet und was sie kosten darf, was also die Gesellschaft bereit ist, an Kosten aufzuwenden, um eine Qualitätssteigerung zu sichern.

Struktur- und Prozessqualität sind gut messbar
Zu differenzieren in Bezug auf die Dimensionen der Qualität sind laut Lux Struktur-, Prozessqualität und Ergebnisqualität. Die Parameter Struktur- und Prozessqualität sind nach seiner Darstellung relativ gut zu messen. Das zeigt das Beispiel der zertifizierten Krebszentren, deren Strukturqualität zum Beispiel über die Erhebungsbögen der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und durch die Überprüfung im Rahmen externer Audits zu erfassen ist. Auch die Qualität von Prozessen, die zunehmend standardisiert ablaufen und durch Qualitätskriterien der Leitlinien hinterlegt sind, ist gut messbar.

Messung der Ergebnisqualität – eine Herausforderung
Anders aber sieht das bei der Ergebnisqualität aus, was durch die hohe Komplexität der Krebserkrankungen und dem heterogenen Verlauf der Erkrankung bedingt ist. Zudem existiert oft eine breite Palette an Therapieoptionen mit sequenziellen Therapielinien und eingeschränkter Evidenz der x-ten Folgelinie. Die Messung der Ergebnisqualität einer einzelnen Therapie (z.B. Gesamtüberleben) wird nahezu unmöglich.  
Der Gemeinsame Bundesauschuss hat zwar ein Verfahren zur Bestimmung des Zusatznutzens, jedoch entstehen Probleme bereits bei der Festlegung der entsprechenden Vergleichstherapie wie auch bei der Definition des Behandlungsnutzens. Die Kriterien hierfür unterliegen zudem einem steten Wandel. So war lange Zeit das Gesamtüberleben ein entscheidender Parameter für den Behandlungsnutzen. Aufgrund der bei vielen Tumoren inzwischen deutlich längeren Überlebenszeiten und auch der hohen Geschwindigkeit, mit der Innovationen verfügbar werden, ist das Gesamtüberleben kaum mehr als Qualitätsmarker geeignet. Günstiger scheint das progressionsfreie Überleben zu sein, welches jedoch bislang wissenschaftlich noch nicht allgemein als Qualitätsmarker akzeptiert ist. Das progressionsfreie Überleben wird meist als Surrogat für das Gesamtüberleben diskutiert. Letztendlich kann es jedoch auch als eigener Parameter bewertet werden, da eine Progression die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten deutlich beeinflusst. Im Falle eines Progresses wird ein Therapiewechsel mit neuen Nebenwirkungen notwendig. Des Weiteren führt die Mitteilung eines Progresses zu Angst und Depression, so dass die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens durchaus als Qualitätsparameter moderner Therapien angesehen werden kann.  

Was darf die Messung der Ergebnisqualität kosten?
Problematisch sind nach Lux außerdem, die finanziellen Ressourcen, welche die Messung der Ergebnisqualität benötigt, und die Frage, wie diese Dokumentationskosten zu tragen sind. Denn die erforderlichen Aufwendungen sind nicht unerheblich und liegen im Einzelfall zwischen 400 und 1.000 Euro pro Patient von Diagnosestellung bis zum Abschluss der Nachsorge. Vor diesem Hintergrund müssen laut Lux alle Hebel in Bewegung gesetzt werden, um den Dokumentationsaufwand insgesamt zu mindern, die fach- und sektorenübergreifende Dokumentation zu fördern, in einen einheitlichen Datenpool und eine Schnittstellenoptimierung zu investieren und nicht-ärztliche Berufsgruppen bei der Tumordokumentation zu stärken.
Nach wie vor ungeklärt ist nach Lux ferner die Frage, was uns per se Qualität im Gesundheitssystem kosten darf. Die klinische Medizin betrachtet diese Frage individualisiert, die Gesundheitspolitik dagegen bevölkerungsbezogen, was zwangsläufig zu Diskrepanzen führen muss.
Festzuhalten ist laut Lux, dass die Messung von Qualität im Gesundheitssystem eine Herausforderung darstellt. Während Struktur- und Prozessqualität gut abzubilden sind, ist die Ergebnisqualität schwer zu fassen. Eine gute Prozess- und Strukturqualität bedeutet jedoch nicht unbedingt auch eine gute Ergebnisqualität. Um diese konkret abbilden zu können, sind einheitliche Systeme notwendig und es sind personell und monetäre Ressourcen sparende Wege zu fordern. Zur Messung der Ergebnisqualität sind nach Lux zudem gesundheitsökonomische Analysen und Versorgungsforschung als Unterstützung wünschenswert.