Krebschirurgie im Bauchraum

„Dank einer besseren OP-Planung sind Operationen präziser geworden.“

Quelle: privat

Nicht nur neue Medikamente, sondern auch verbesserte OP-Verfahren haben zum Fortschritt in der Krebstherapie beigetragen. Prof. Dr. Stefan Post ist als Viszeralchirurg auf Operationen im Bauchraum spezialisiert. Als stellvertretender Sprecher engagiert er sich in der Zertifizierungskommission Darmkrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft. Im Interview erklärt er, was sich in der chirurgischen Krebstherapie verbessert hat.

Welche Tumorarten im Bauchraum stellen besondere Herausforderungen an den Operateur?

Das ist zum einen das Rektumkarzinom: Hier spielt die enge räumliche Beziehung zu den Beckenorganen eine große Rolle – wenn der Tumor in das umliegende Gewebe eingewachsen ist, dann müssen Beckenorgane mit entfernt und gegebenenfalls rekonstruiert werden. Auch der Speiseröhrenkrebs infiltriert oft die Nachbarstrukturen, und der Chirurg ist gezwungen, in mehreren anatomischen „Räumen“, also am Hals, Brustkorb oder im Bauchraum mit unterschiedlichen Zugangswegen zu operieren. Herausfordernd sind außerdem das Pankreaskarzinom und die Entfernung von Lebertumoren. Die Gefahr bei all diesen Operationen ist, dass man versehentlich in den Tumor hineinschneidet und Tumorzellen dabei freigesetzt oder nicht vollständig entfernt werden. Unser Ziel ist es deshalb immer, den Tumor mit genügend Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe zu entfernen, aber nicht zu radikal, sodass das umliegende Gewebe möglichst wenig in seiner Funktion eingeschränkt wird.

Was hat in den letzten Jahren am meisten dazu beigetragen, diese operativen Eingriffe präziser zu machen?

Keine Frage, die bessere Operationsplanung auf der Basis einer exakteren bildgebenden Diagnostik hat für deutlich mehr Genauigkeit gesorgt. Beim Rektumkarzinom machen wir zum Beispiel im Vorfeld der OP eine Kernspintomographie des Beckens, die uns genau sagt, bis wohin der Tumor reicht. Auf diese Weise weiß der Operateur, wo er während des Eingriffs präparieren muss. Bei Lebermetastasen setzen wir auch während der Operation Ultraschallbilder ein, die uns bei der Orientierung helfen.

Welche Vorteile haben laparoskopische Eingriffe, also Schlüssellochtechnologien?

Wir führen dabei durch einen kleinen Schnitt in der Bauchdecke ein starres, dünnes Rohr in den Bauchraum ein, durch das eine Videokamera, eine Lichtquelle und chirurgische Instrumente geführt werden können. Die Wunde, die wir dem Patienten dadurch zufügen, ist deutlich kleiner als bei einer OP am offenen Bauchraum; der Eingriff ist also schonender. Die Befürchtung, dass diese Methode mit Präzisionseinbußen verbunden sein könnte, hat sich inzwischen für viele der untersuchten Indikationen nicht bewahrheitet. In diesem Jahr kam zum Beispiel eine große multizentrische Studie heraus, die gezeigt hat, dass beim Rektumkarzinom die laparoskopische Methode mindestens gleich gut ist wie die offene OP, bei tiefer liegenden Tumoren in der Nähe des Schließmuskels möglicherweise sogar besser. Letztendlich hängt es aber von der Lage des Tumors, dem Tumorstadium und der eigenen chirurgischen Expertise ab, ob der Operateur die minimalinvasive Methode wählt oder offen operiert.

Mittlerweile unterstützen sogar schon Roboter den Chirurgen bei der OP. Gilt das auch für Tumoren im Bauchraum?

In Europa wurde die sogenannte roboterassistierte Chirurgie bislang vorwiegend in der Urologie, in den USA in der Gynäkologie eingesetzt. Das ändert sich gerade: Unter allen robotergestützten Anwendungen wächst die viszeralchirurgische Robotik am schnellsten. Das liegt daran, dass die neuen Geräte mittlerweile besser für eine Anwendung im Bauchraum geeignet sind. Anwendung finden sie derzeit vor allem beim Rektum- und beim Ösophaguskarzinom. Ob die hohe Präzision bei roboterassistierten Eingriffen zusätzliche Vorteile für die Patienten bringt, muss aber erst noch in entsprechenden Studien bewiesen werden. Momentan sind die Kosten für die Anschaffung und den Betrieb dieser Systeme noch recht hoch, deshalb wird – vor allem im deutschen Finanzierungssystem – die Zahl dieser Operationen begrenzt bleiben.

Häufig kombiniert man in der Krebstherapie die OP mit anderen Behandlungsarten, um das Behandlungsergebnis zu verbessern.

Richtig, das gilt auch für viele Tumoren im Bauchraum: Man setzt abhängig vom Tumorstadium sogenannte multimodale Behandlungskonzepte ein, bei denen die OP mit vor- oder nachgeschalteten medikamentösen Therapien oder mit einer Bestrahlung kombiniert wird. Deshalb ist es auch so wichtig, dass alle an der Behandlung beteiligten Spezialisten eng zusammenarbeiten. Nur so lässt sich das optimale Behandlungsergebnis erreichen.

Aus der medikamentösen Therapie kennen wir ja das Konzept einer auf die molekularen Gegebenheiten im Tumor abgestimmten Behandlung. Lässt sich dieses Konzept auch auf die Chirurgie übertragen?

Das chirurgische Vorgehen ist derzeit zwar an die anatomischen Eigenheiten des Tumors angepasst, beruht aber nicht auf einer molekularen Tumorklassifikation. Wenn wir Chirurgen also von personalisierten Therapien sprechen, dann beziehen wir uns momentan meist auf den Einsatz von multimodalen Behandlungskonzepten. In einigen Fällen, z. B. beim Pankreaskarzinom, wäre es allerdings wünschenswert, wenn wir einen prognostischen Marker hätten, der uns hilft vorherzusagen, welche Patienten voraussichtlich überhaupt von einer OP profitieren und welche nicht. Soweit sind wir aber noch nicht.

Eine hohe Qualität bei all diesen Verfahren erfordert ein ständiges Training auf Seiten der Operationsteams. Wo stehen wir da in Deutschland?

Je anspruchsvoller ein Eingriff, desto wichtiger ist es, dass ein OP-Team ihn häufig macht und dass optimale Ressourcen für das Management möglicher Komplikationen bereitstehen. Dennoch werden in Deutschland noch immer Pankreas-, Rektum- und Ösophaguskarzinome an Kliniken operiert, die diese Eingriffe, gemessen an internationalen Standards, viel zu selten durchführen. Die Zertifizierung, die die Deutsche Krebsgesellschaft in diesem Bereich anbietet, wird zwar nur vergeben, wenn eine bestimmte Anzahl an OPs durchgeführt wird. Aber längst nicht alle Kliniken sind zertifiziert. Hier besteht aus meiner Sicht noch Nachholbedarf.